Mogu li testovi iz krvi majke zamijeniti amniocentezu?

Odogovor na to pitanje je – ne još u potpunosti, ali vrlo smo blizu toga.

Trudnoća je posebno stanje za svaku buduću majku, koje pobuđuje osjećaj neopisive sreće, ali istovremeno i osjećaje određene zabrinutosti. Jedina istinska želja budućih roditelja je da se njihovo dijete rodi živo i zdravo. Iako je velika većina djece potpuno zdrava, jedno od stotinu djece ima fizički ili mentalni hendikep, a jedno od najčešćih uzroka takvog stanja je Downov sindrom (dijete ima višak kromosoma 21 (trisomija 21)).

Mogućnost da uopće dijagnosticiramo sindrom Down se razvila 1960-ih godina kad su amniocentezom dobivene stanice ploda u plodovoj vodi, koje su se mogle prvom citogenetskom tehnikom (kariotipizacija iz kulture stanica) mikroskopski analizirati te vidjeti da li plod ima uredan broj kromosoma (46 kromosma), ili ima određeni višak kromosoma što nazivamo trisomija. Kako bismo uopće odredili da li trudnica treba invazivni zahvat, prvo provodimo neinvazivne metode probira. U posljednjih 50-ak godina se stalno razvijaju nove neinvazivne metode kako bismo što ranije i uspješnije otkrili kromosomske greške u trudnoći. Od prvih metoda korištenja samo majčine dobi starije od 35 godina, preko tzv. ‘double’ i ‘triple’ testova drugog tromjesečja uspijevali smo otkriti oko 30-60 % trudnica s visokim rizikom.  Zadnjih dvadesetak godina se intenzivno koristi metoda probira prvog tromjesečja, rani kombinirani probir koji koristi kombinaciju detaljnih ultrazvučnih markera (nuhalni nabor, nosna kost..) i hormona iz krvi te postiže stopu detekcije i do 90%, ali uz 5-10% lažno pozitivnih nalaza. Ako je nakon završenih testova rizik visok, vaš liječnik će vam preporučiti dijagnostičku pretragu (amniocenteza ili biopsija korionskih resica), s kojom se pouzdano isključuje ili potvrđuje prisutnost kromosomske trisomije. Slabost trenutačnih screening testova je uglavnom u tome što imaju je na invazivne dijagnostičke pretrage upućen veliki broj trudnica, za koje se je utvrdilo da ne nose plod s Downovim sindromom. U stvari je prisutnost kromosomske trisomije potvrđena samo u 3% slučajeva. Na taj način mnogo trudnica sa zdravim plodom, upućenih na invazivne dijagnostičke pretrage, bespotrebno riskira stres samog zahvata te spontani pobačaj, koji se događa u oko 0,5-1% trudnica.

Prekretnica u neivnazivnim testovima  – testovi slobodne fetalne DNA iz krvi majke

Današnji način života i odgađanje trudnoće su razlozi da sve više trudnica pripada rizičnoj skupini i imaju indikaciju za invazivan zahvat, kojeg bi većinom htjele izbjegnuti,  pogotovo ako  je to dugo željena trudnoća nakon postupaka potpomognute oplodnje. Cilj je smanjiti broj invazivnih zahvata na minimum, uz što veći stupanj detekcije kromosomskih grešaka.

Prekretnica u svijetu genetskih analiza je bilo otkriće slobodne fetalne DNA u krvi majke te 2011. godine počinje komercijalna upotreba raznih neinvazivanih testova NIPT (Noninvasive prenatal testing) u velikim svjetskim laboratorijima. Test je temeljen na suvremenim spoznajama da se u krvi trudnica nalazi određen udjel slobodne DNA ploda. Analiza se izvodi upotrebom različitih metoda DNA sekvencioniranja koje su zadnjih godina u stalnom razvoju.  Pouzdanost i izvanredna preciznost tehnologije je dokazana u mnogobrojnim kliničkim studijama te s neinvazivnim testom NIPT s više od 99 % pouzdanošću utvrđujemo moguću prisutnost ili odsutnost trisomije kromosoma 21, 18, 13 i spolno vezanih kromosomskih grešaka. Negativan rezultat testa obično znači da trudnica nosi zdrav plod i da drugi testovi nisu potrebni. Mogući pozitivan rezultat znači da je trisomija vrlo vjerojatno prisutna. U tom slučaju se trudnici savjetuje obavljanje dodatnog, potvrdnog testa tj. amniocenteze i kariotipizacije.

NIPT test je dostupan za jednoplodne i višeplodne trudnoće, a radi se već od 10-og tjedna trudnoće te se rezultati obično čekaju oko 5-7 dana. Test ne može otkriti genske mutacije, kromosomski mozaicizam i strukturne kromosomske greške.

Područje genetskih testova je trenutno najbrže razvijajuće područje fetalne medicine. Sekvencioniranjem ljudskog genoma zadnjih godina smo došli do otkrića i manjih submikroskopskih promjena kromosoma tzv. CNV – copy number varians, odnosno delecije i duplikacije malih dijelova kromosoma koje mogu raditi niz psihomotoričkih, fenotipskih i emocionalnih poromećaja kod pojedinaca, a postali su poznati kroz niz sindroma koje dijete može imati nakon poroda. Metoda koja osim velikh brojčanih promjena kromosoma otkriva i takve manje delecije i duplikacije kromosoma iz plodove vode je napredna metoda genetske analize – microaaray. Zanimljivo je da otkad su se počele primjenjivati u kliničkoj praksi, uvidjeli smo da nisu toliko rjeđe u populaciji, od najčešćih trisomija (Trisomije 21, 18 i 13) i da nisu ovisne o dobi. Odnosno da trudnica 20 godina starosti ima statistički veću šansu da dijete ima neku od delecija i duplikacija, nego da ima trisomiju 21.

I sad dolazimo do toga da danas trudnice dolaze na neinvazivno testiranje sa željom da žele znati što više o svom nerođenom djetetu. Stoga su i neinvazivni testovi (NIPT) s razvojem tehnologije i mogućnosti detaljnijeg sekvnecioniranja došli do toga da iz samo jedne epruvete krvi možete saznati da li postoji rizik za kromosomsku grešku bilo kojeg kromosoma i uključujući preko 200 različitih sindroma kroz različite delecije i duplikacije. Zvuči nevjerojatno, zar ne? Ovi prošireni paketi testova nisu prošli još toliko validacije u kliničkim studijama, kao trisomija 21, ali su svakako dobar napredak prema izbjegavanju invazivnih zahvata za veliki broj trudnica.

Ograničavajući faktor je adekvatno genetsko savjetovanje nakon takvih analiza, jer što više toga možemo otkriti, nažalost dolazimo i do težeg definiranja kako će se to ispoljiti nakon rođenja djeteta. Stoga je presudno da ovakve specifične testove izvodimo isključivo uz prethodno savjetovanje budućih roditelja te objašnjavanje svih mogućnosti i daljnjih postupaka nakon dobivanja nalaza.

Svrha svih ovih probira je da, u slučaju niskog rizika,  trudnici pruži mirnoću i bezbrižnost tijekom trudnoće. A u slučaju povišenog rizika, da pomogne u donošenju odluke o sljedećim postupcima.  Dobivanje definitivne dijagnoze može pomoći budućim roditeljima u planiranju eventualnih potrebnih medicinskih zahvata za dijete, planiranje života s djetetom koje ima posebne potrebe i prilagođavanje životnog stila ili eventualnu odluku o dovršenju takve trudnoće.

Ne smijemo zaboraviti da testovima probira u trudnoći ne možemo potpuno isključiti eventualne malformacije i stanja djeteta koja nisu vezana uz kromosomske greške te se svakako preporuča nekoliko detaljnih ultrazvučnih pregleda kroz cijelu trudnoću kako bi se što prije i točnije takva stanja mogla dijagnosticirati.

Srećom kod najvećeg broja trudnica će i prenatalni testovi i ultrazvučni pregledi pokazati potpuno uredan rast i razvoj djeteta te će joj pružiti mirnoću da dočeka čudesan trenutak rođenja svog zdravog djeteta.
Petra Podobnik Brlečić

Petra Podobnik Brlečić

specijalist ginekologije i porodništva, subspecijalist humane reprodukcije